Hay diferentes maneras de tratar a un paciente con empiema pulmonar, desde la colocación de un tubo de tórax hasta una ventana pleurocutánea. Las diferentes opciones tienen una complejidad intermedia entre estos dos extremos. Para muchos de nosotros la colocación de un tubo de drenaje pleural es la primera medida. Sin embargo, muchas veces ocurre que a pesar de que el tubo de tórax está muy bien colocado y en el lugar exacto donde estaba el líquido, no puedo drenar la totalidad del mismo y persisten loculaciones. Acá surge qué es lo que corresponde hacer como próximo paso: ¿colocar un nuevo drenaje?, ¿colocar un catéter guiado por tomografía? ¿Instilar fibrinolíticos por el drenaje? ¿videotoracoscopía? ¿toracotomía? Si se elige una opción no quirúrgica, usualmente se requiere realizar alguna nueva tomografía computada y asegurarse que no ha quedado una cantidad significativa de líquido en el espacio pleural y siempre se pierde algún tiempo en todo este proceso. Por eso me pregunto, ¿cuál es la mejor primera alternativa? En el año 2009 Wozniak y cols. publicaron un paper en el ATS que muestra cómo la colocación de un tubo pleural está asociado a fracaso en el tratamiento cuando es la primera intervención en pacientes con empiema avanzado. Los mejores resultados los describen cunado se utiliza como primer tratamiento a la videotoracoscopía o la toracotomía. Aunque en este trabajo se refieren a empiema avanzados, pienso que la elección de la primera intervención elegida en estos pacientes también es crítica. Como les dije, muchas veces los tubos de tórax no funcionan como uno quisiese y creo que la videotoracoscopía puede ser una muy buena opción de inicio. Con la videotoracoscopía se limpia el espacio pleural, te asegurás que drenás todo el líquido pleural presente y colocás el drenaje o drenajes exactamente en el lugar que quieras. Esta forma de tratar el empiema ahorra tiempo y usualmente ofrece una única intervención con un índice de morbilidad muy bajo. Hay casos en los que la videotoracoscopía no es suficiente y se necesita realizar una toracotomía, especialmente en esos casos de empiemas tardíos donde una verdadera decorticación se hace necesaria.
No quiero decir con esto que la videotoracosopía sea el tratamiento de elección en todos los pacientes con empiemas, pero si que es una opción que debe ser considerada como la primera intervención. Si la tomografía computada inicial muestra líquido libre, no loculado, en un paciente frágil o que por alguna razón pensás que no va a tolerar la anestesia general –lo que es muy raro-, podrías considerar colocar un tubo de tórax o un catéter guiado por tomografía. Un trabajo reciente publicado por el grupo del Dr. Feins, también publicado en el ATS, mostró muy buenos resultados con el uso de fibrinolíticos instilados a través del drenaje pleural. Es una excelente opción, pero nosotros la reservamos para aquellos pacientes que no tolerarían una anestesia general y tienen un empiema que no ha resuelto con un tubo de tórax.
La mejor opción para tratar el empiema es aquella opción que pensás que va a resolver el problema del paciente con el mínimo número de intervenciones y días de internación posibles, esto balanceado con el riesgo del procedimiento elegido, sin importa cuál es esta cirugía en el lugar donde trabajás. En nuestra experiencia, esta cirugía es usualmente la videotoracoscopía.
¿Qué hacés en tu lugar de trabajo?
Les cuento que el caso de la figura necesitó una toracotomía para poder decorticar ese empiema