La evaluación económica en salud ha despertado gran interés en los últimos años como consecuencia de los altos costos que presentan los nuevos tratamientos disponibles para las diferentes enfermedades. Si pensamos en cáncer de pulmón, han aparecido los TKIs, la inmunoterapia, la cirugía robótica o la radioterapia esterotáctica, como para nombrar algunos. Cada una de estas terapéuticas tiene el potencial de generar un gran beneficio para los pacientes, pero a su vez cada una de ellas tiene un costo mayor que la terapia previa a la que busca reemplazar.
Dado que los recursos económicos son finitos, la evaluación económica resulta un modo de ofrecer una evidencia lo más objetiva posible sobre la utilidad de un nuevo tratamiento o el uso de un nuevo dispositivo. De esta manera, las personas a cargo de tomar la decisión de cómo alocar los recursos, tendrán la información necesaria para poder hacerlo.
Toda evaluación económica en salud debe tener dos componentes:
- Los costos asociados con el nuevo tratamiento
- Las consecuencias sobre la salud que tiene el nuevo tratamiento
Si no están presentes ambos elementos, no se puede hablar de una evaluación económica en salud. La evaluación económica en salud debe contener costos y efectos. Para esto, hay tres tipos de evaluaciones económicas salud, que son (1) el análisis de costo efectividad, (2) el análisis de costo utilidad, y (3) el análisis de costo beneficio. En los tres tipos de análisis, los costos se miden en unidad monetaria, que pueden ser pesos, dólares, euros o cualquier otro. En lo que varían, es en cómo se mide el efecto de la intervención. Veamos cada uno de ellos:
Análisis de costo efectividad (CEA del inglés Cost-Effectiveness Analysis): una evaluación económica en salud es el análisis de costo-efectividad. Como decíamos, el costo se mide en unidades monetarias, mientras que el efecto de la nueva intervención se mide como resultado único, por ejemplo años de vida ganados con el nuevo tratamiento. Un CEA podría decir que el tratamiento A cuesta $1500 y ofrece una sobrevida de 3 años, mientras que el tratamiento B cuesta $2000 y ofrece una sobrevida de 3.5 años. Con estos datos, lo que se hace es el llamado ICER (Incremental cost-efectiveness análisis), que es la razón entre la diferencia de costos y la diferencia de resultados.
ICER = (costo B – costo A) / (sobrevida B – sobrevida A)
ICER = ($2000 – $1500) / (3.5 años – 3 años)
ICER = 1000 pesos por año ganado
El ICER en este caso refleja el costo que tiene ganar una unidad más en el resultado: en este caso nos dice que el tratamiento B ofrece un año más de sobrevida por $1000.
La principal limitación que tiene el CEA es que sólo sirve para comparar tratamientos a los que se les ha medido el mismo resultado. No se pueden hacer comparaciones entre tratamientos que tienen efectos diferentes.
En las políticas de salud es necesario destinar recursos a intervenciones que pueden tener efectos muy diferentes, por ejemplo las complicaciones de la diabetes con un programa de control estricto de glucemias vs. la mortalidad por cáncer de pulmón luego de implementar un programa de screening.
Es aquí donde aparece el CUA o análisis de costo utilidad (Cost-Utility Analysis). La diferencia con el CEA es que en el CUA, el resultado se mide en QALYs (Quality-adjusted Life Years). Los QALYs son la sobrevida ajustada por calidad de vida. Ya previamente habíamos presentado a los QALYs. Una vez obtenidos los QALYs, también se calcula el ICER usando a los QALYs como denominador. En este caso, nos dirá el costo de obtener un QALY más. Hay muchas controversias que rodean a los QALYs, que principalmente se centran en torno a la capacidad que tienen los formularios para medir calidad de vida en las diferentes situaciones de enfermedad. Aún así, el CUA con el uso de los QALYs, es una de las herramientas más valiosas que puedan utilizarse en estudios económicos de la salud.
Por último, está el CBA o análisis de costo-beneficio (Cost-Benefit Analysis). En el CBA tanto los costos como los resultados están expresados en pesos. Esta razón divide los resultados en pesos por los costos en pesos (no es un cálculo de ICER). Cada vez que el numerador (resultado en pesos) es mayor que el denominador (costo del tratamiento), la intervención sería tomada en cuenta. Su principal limitación tiene que ver con la dificultad de ponerle un costo a los resultados.
¿A qué llegamos con todo esto?
El propósito es tener datos objetivos para poder tomar decisiones en lo que respecta a la designación de recursos. Como decíamos, los recursos son finitos y deber utilizarse alguna manera racional para distribuirlos.
Con el cálculo del ICER podemos tener intervenciones nuevas más baratas o más costosas y que tienen menor efecto o mayor efecto positivo. Se usa una matriz para clasificar a las intervenciones. El principal inconveniente se da en el cuadrante de intervenciones más costosas que ofrecen mejor resultado, por ejemplo medido en QALYs. La pregunta que surge es cuánto se debe pagar por cada QALY ganado. Para esto se traza una línea que se conoce como costo de oportunidad o voluntad de pago (del inglés Willingness to pay, WTP). Este es un valor por encima del cual, el pagador no estará dispuesto a aprobar la intervención que se está evaluando.
En Inglaterra, donde el estado se hace cargo de la salud, existe un valor que se está dispuesto a pagar por una determinada intervención, que está en el rango de las £ 20,000 a las 30,000 por QALY ganado. En países donde existen diferentes pagadores, es más difícil establecer un único criterio, porque cada pagador podría considerar pagar diferentes cantidades de dinero por una misma intervención. Aún así, en Estados Unidos, se estima que por cada QALY ganado se paga entre USD 50,000 y 100,000.