La bilobectomía consiste en la resección de los lóbulos pulmonares superior y medio o inferior y medio. La bilobectomía, es una cirugía que se hace con relativa poca frecuencia, aunque tal vez con mayor periodicidad que la neumonectomía.
Yo veo a la bilobectomía como una cirugía que si bien no tiene la misma magnitud que la neumonectomía, tiene bastante mayor magnitud que la lobectomía pulmonar. Los siguientes datos lo confirman: una serie francesa de 1831 pacientes a los que se les realizó una bilobectomía, reportó una mortalidad del 4.8%; en otra serie de la base de datos del STS sobre el manejo del cáncer de pulmón, la bilobectomía tuvo una mortalidad del 4% y se realizó en 357 pacientes de un total de 9033 pacientes operados (4%). Comparativamente, en esta misma serie la lobectomía tuvo una mortalidad del 2% y la neumonectomía del 6.2%. En otra serie sobre 18,800 pacientes, también incluidos en la base de datos del STS, la bilobectomía se asoció a riesgo aumentado de mortalidad, así también como la neumonectomía.
Como vemos es una cirugía importante, que debe evitarse cada vez que se pueda. En mi experiencia, he tenido que realizar bilobectomía en casos de tumores carcinoides que no pudieron tratarse con resecciones en manguito o en adenocarcinomas mucinosos que afectaban dos lóbulos. Otras veces he tenido que realizarla por un gran tumor que invadía dos lóbulos. El principal inconveniente que tiene la bilobectomía es que queda un volumen relativamente pequeño de pulmón en una gran cavidad. El espacio tarda en ocuparse y las fugas aéreas pueden ser complicadas de manejar.
Afortunadamente, hay formas de limitar la ocurrencia de este problema. Empecemos por entender qué ocurre cuando hacemos una resección pulmonar y cómo la anatomía torácica se va adaptando a la resección realizada. En un comienzo, el pulmón remanente se hiper-expande y tiende a ocupar mayor espacio (esto es particularmente marcado en los pacientes con pulmones enfisematosos). Con el pasar de los días, el diafragma se eleva un poco, el mediastino se mueve hacia el lado de la resección y las costillas del mismo lado de la resección tienden a juntarse, disminuyendo el tamaño del espacio pleural del lado de la resección. Con estos cambios, es como meses después de una lobectomía, vemos una TC de nuestro paciente y rara vez persiste algún espacio aéreo.
Estos mecanismos son muy útiles para bloquear las fugas aéreas: cuando tenemos un paciente con una fuga aérea prolongada y no vemos neumotórax en la radiografía, sabemos que pronto esa fuga aérea cesará. Distinto es el caso en el que la fuga aérea es significativa y además hay persistencia de una cámara de aire visualizable en una radiografía. En estos casos, la fuga aérea puede ser aún más prolongada y dependerá de que se termine depositando fibrina sobre la pleura visceral para que finalmente la fuga aérea resuelva.
Esta situación es la que podemos ver en una bilobectomía: fuga aérea con falta de ocupación de la cavidad pleural. De nada sirve aumentar la aspiración en el drenaje, sólo podría perpetuar aún más la fuga aérea. Demás está decir que la fuga aérea podría complicarse con un empiema y empeorar así las cosas. Por esto, todo lo que podamos hacer durante la bilobectomía para minimizar el riesgo de fuga aérea será de mucha importancia.
Estos son algunos tips:
- Minimizar la apertura de las cisuras pulmonares, especialmente la menor que suele ser incompleta. La cisura menor es seccionada en la bilobectomía inferior y media; lo ideal es seccionarla con suturas mecánicas y buscar la arteria pulmonar abriendo la cisura menor que suele ser mucho más completa. También se puede realizar una cirugía sin abrir las cisuras, como cuando se hace una lobectomía por VATS. Estas resecciones se conocen como “fissureless” por el hecho que se minimiza la apertura de las cisuras, se realiza la resección por vía anterior y la cisura se trata con disparos sucesivos de suturas mecánicas. Por el contrario, se conoce como “fissure diving” aquellos casos en los que se hace una apertura extensa de la cisura en busca de la arteria pulmonar.
- En la bilobectomía superior y media se puede confeccionar una tienda pleural que caiga encima del lóbulo inferior remanente. Esto se hace liberando la pleural parietal de la fascia endotorácica, dejándola caer sobre el pulmón. Así se disminuye el espacio pleural y se facilita que el lóbulo inferior remanente contacte una superficie sobre la cual sellarse. Esta tienda es la misma que se recomienda hacer en la cirugía de reducción de volumen pulmonar para disminuir la incidencia de fugas aéreas. Al hacer una tienda pleural, es muy importante dejar el o los drenajes pleurales por debajo de la tienda pleural y no por fuera de ella.
- En la bilobectomía media e inferior, la tienda pleural no es tan útil porque lo que buscamos es bloquear el espacio desde abajo. Para esto querríamos que el diafragma se eleve. Esto se puede conseguir inyectando bupivacaína sobre el paquete neurovascular del nervio frénico o tomando el nervio frénico con una pinza. Es mi preferencia tomarlo con una pinza dos veces dejándolo parético; con esto se logra que el diafragma se eleve durante la primera semana postoperatoria. Otros cirujanos prefieren realizar un neumoperitoneo a través del diafragma. Para hacerlo se hace un pequeño ojal en el diafragma, se introduce una sonda Nelaton en el abdomen y se inyectan 1000 ml de aire con una jeringa. Hay un trabajo de Cerfolio muy interesante al respecto.
- Ser cuidadoso durante la disección pulmonar; parece redundante decir esto, pero nunca debemos olvidar ser lo más cuidadosos posibles al tratar el pulmón. Hace poco más de un año incorporé rutinariamente el uso del eletrobisturí harmónico en las resecciones pulmonares y si bien no lo hemos estudiado sistemáticamente, considero que minimiza el trauma sobre el tejido pulmonar y provee un mucho mejor control de la hemostasia que el logrado con el eletrobisturí monopolar.
- En el postoperatorio, y como en todas la cirugías pulmonares, es importante la movilización precoz y los ejercicios respiratorios inspiratorios. Todos los pacientes deberían comenzar a realizarlos dentro de las 24 horas de terminada la cirugía.
Al finalizar la bilobectomía suelo colocar dos tubos pleurales y de haber drenado menos de 800 ml durante el primer día postoperatorio, sacamos uno a las 24 horas de la cirugía. Debo destacar que últimamente estoy dejando un solo drenaje en la bilobectomía y lo retiramos cuando drena menos de 400 ml y no presenta fuga aérea.
Esto es un poco lo que puedo decir sobre la bilobectomía, una muy interesante y desafiante cirugía pulmonar. ¿Qué experiencia pueden comentar ustedes?