Una tendencia relativamente nueva en medicina es la retribución por resultados. Esto quiere decir que al médico o institución que realiza una determinada práctica o brinda un servicio de salud, se le retribuye, al menos una parte de su pago, de acuerdo a los resultados obtenidos. La retribución por resultados marca una gran diferencia con la retribución por cantidad de pacientes tratados que es la que se utiliza con mayor frecuencia.
Fue muy grande la controversia cuando se introdujo el concepto de retribución por resultados, pero lo cierto es que de a poco fue ganando aceptación. De hecho, en Estados Unidos, se espera que en 2017, el 10% de lo que paga Medicare sea retribución por resultados.
¿Qué motivó que se implemente la retribución por resultados?
Probablemente el creciente costo de la salud fue uno de los grandes disparadores para buscar alternativas de financiamiento y reformas en el sistema de salud. En 2014, en Estados Unidos, el gasto en salud representó el 17.5% del producto bruto interno (PBI), lo que equivale a USD 9,523 por persona (1). Este porcentaje del PBI es mayor que el de otros países desarrollados (que es más cercano al rango del 11-13%).
Con respecto al 2013, el aumento del 2014 fue del 5.3%, superando así los 3 trillones de dólares. Para el 2022 se estima que el gasto en salud representará en Estados Unidos el 19.9% del PBI (2).
Gran parte de estos fondos son destinados a los cuidados hospitalarios y servicios médicos, por lo que resulta evidente el incentivo a modificar la forma de retribución para contener los gasto.
En la actualidad, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), quien administra Medicare, tiene vigentes varios programas en los que se describe la retribución por resultados en diferentes condiciones médicas (3).
Una premisa para poder implementar la retribución por resultados es determinar qué es lo que se va a medir y luego medirlo de manera sistemática. En cirugía torácica, en el año 2015 la Society of Thoracic Surgeons (STS) publicó un artículo en el que propone 6 variables para ser consideradas al momento de evaluar la calidad de atención del paciente al que se le realiza una cirugía general torácica. Ellos son: (1) la participación de una base de datos sistemática nacional de cirugía general torácica, (2) documentación del estadío del cáncer de pulmón o de esófago previamente a la resección quirúrgica, (3) documentación del estado funcional del paciente antes de la resección quirúrgica, (4) morbilidad de la cirugía ajustada al riesgo quirúrgico, (5) estadía hospitalaria luego de una lobectomía programada por cáncer de pulmón < 14 días, (6) morbi-mortalidad ajustada por riesgo quirúrgico en esofaguectomía y resecciones pulmonares.
En mi opinión, tendría que ser positiva la retribución por resultados. Debería estimular la competencia y en definitiva redundar en una mejor calidad de atención para nuestros pacientes. Pero, ¿qué deberíamos medir? Pienso que deberíamos medir variables que le interesen al paciente de manera directa. Documentar datos en la historia clínica son indicadores de adherencia a procesos y deben hacerse, pero no es directa la asociación con medidas que le importen al paciente. Similar a esto es el muestreo ganglionar mediastinal durante la cirugía pulmonar por cáncer: sabemos que hay que hacerlo y que el paciente se beneficiará con una mejor estadificación, pero es un parámetro de adherencia a un proceso, no una variable del resultado que vivencia el paciente. La morbi-mortalidad es un indicador de resultados y es el tipo de variable que a mi me interesaría conocer si fuese paciente. Otra sería cómo se maneja el dolor postoperatorio o el tiempo de convalecencia esperado.
En Argentina se está aún bastante lejos de adoptarse un modelo de retribución por resultados. El foco aún está puesto en la cantidad de pacientes, más que en los resultados; a pesar de ello, diferentes instituciones podrían tener precios diferentes por realizar un mismo procedimiento. Llevará mucho tiempo que un sistema médico tan paternalista como el nuestro adopte algunas de estas medidas que implican la medición sistemática, el hacer públicos los resultados y el que los financiadores utilicen estas medidas para retribuir, al menos en parte, los servicios brindados a sus pacientes (reconociendo además el alto nivel de integración vertical que existe entre los financiadores y prestadores de servicios de salud en Argentina).
¿Es el concepto de retribución por resultados aplicable a la cirugía torácica realizada en sus países? ¿Qué podría medirse que le importe al paciente de manera directa?