Este es un video que tomamos de una lobectomía superior derecha videotoracoscópica, hace varios años cuando iniciamos nuestra experiencia en lobectomías videotoracoscópicas. Se trataba de un paciente con un nódulo de 2.5 cm ubicado en la región central del lóbulo pulmonar superior derecho, que necesitó una lobectomía superior derecha videotoracoscópica para ser resecado. Como ya he mencionado previamente, es mi costumbre calcular el riesgo de malignidad que tiene el nódulo pulmonar que presenta el paciente. Para esto uso el modelo de la Mayo Clinic para determinar la probabilidad de malignidad. Existen otros, pero dado mi entrenamiento en este lugar, me siento tentado a utilizar este modelo. Este caso se trataba de un paciente de 71 años, fumador, sin antecedentes de tumores previos, con un nódulo de 25 mm, espiculado, ubicado en el lóbulo superior derecho. En este caso, la probabilidad de malignidad es de 85.2%. Los invito a realizar el cálculo en el sitio web, verán lo fácil que es.
Un riesgo del 85.2% es lo suficientemente alto para proponerle al paciente la resección quirúrgica, previa realización de un PET-TC para estadificar el resto del organismo y descartar enfermedad M1. Con el PET-TC que descartó enfermedad M1, avanzamos con la lobectomía superior derecha videotoracoscópica, luego de conversar con el paciente sobre las diferentes opciones de tratamiento, y los riesgos y beneficios de cada una de ellas.
La lobectomía superior derecha videotoracoscópica la realizamos con tres puertos, uno en la línea axilar anterior por encima de la 7º u 8º costilla, otro de acceso por encima de la 5º costilla en el caso de una lobectomía superior y un último en la línea axilar posterior a la altura donde el pulmón desinsuflado contacta al diafragma. El primer paso en la lobectomía superior derecha videotoracoscópica es tratar la vena del lóbulo superior. Se presta particular atención en preservar la rama venosa del lóbulo medio (esto se ve a los 33 segundos del video). El siguiente paso es el tratamiento de las ramas arteriales del lóbulo superior y a continuación el bronquio del mismo lóbulo. Por último, se trata la cisura completando la lobectomía. Durante la disección hiliar es muy importante ir disecando los ganglios hiliares (10R), que permiten observar mejor las estructuras vasculares y bronquiales, tal como se ve en el video. Al final seccionamos el ligamento pulmonar y se toman muestras de los ganglios del grupo 7.
Nuestro entusiasmo inicial por la lobectomía videotoracoscópica continúa, aunque estamos atentos a no exagerar y forzar este abordaje en todos los pacientes. Hay pacientes que considero necesitan una resección por toracotomía y es esto lo que les ofrezco. Como comentaba, este es un caso de hace varios años; actualmente hemos incorporado otras tecnologías como ser el uso del electrobisturí Harmónico. El del 23 cm de largo es el ideal para este tipo de resecciones.
Creo que la recuperación en la lobectomía videotoracoscópica es algo más rápida que en la realizada por toracotomía, pero no hemos podido demostrar una diferencia significativa. Como ya hemos mencionado, existen aún algunas controversias, sobre cuál es el mejor abordaje para realizar este tipo de cirugías pulmonares.
Sería muy bueno poder compartir opiniones sobre este tipo de abordaje, cuáles son sus preferencias y qué tips pueden compartir para la realización lobectomías videotoracoscópicas.