Como he mencionado en varias ocasiones, han pasado los años y aún no está claro cuál es la mejor opción al decidir una resección pulmonar en pacientes con cáncer de pulmón en estadio temprano, específicamente T1aN0. Existe una tendencia creciente, a la que me sumo, de realizar resecciones menores en este grupo de pacientes. El Lung Cancer Study Group, un ensayo clínico de los años 80, reportó mayores recurrencias locales en pacientes sometidos a resecciones menores. Sin embargo, la población estudiada en ese entonces difiere significativamente de la estadificación que utilizamos hoy en día.
Se espera que los ensayos clínicos CALGB 140503 y JCOG 0802 arrojen luz sobre esta cuestión en un futuro cercano: ¿deberíamos optar por una lobectomía o una segmentectomía en pacientes con cáncer de pulmón en estadio T1aN0?
Mi preocupación radica en que estos ensayos clínicos llevan varios años en curso. El CALGB 140503 comenzó en 2007 y reclutó 701 pacientes, mientras que el JCOG 0802 inició en 2009 y reclutó 1,106 pacientes. En la última década, hemos aprendido mucho sobre el cáncer de pulmón: la estadificación se actualizó en dos ocasiones, se introdujeron conceptos como el adenocarcinoma in situ, el adenocarcinoma mínimamente invasivo, la relevancia de subtipos histológicos en la sobrevida y, más recientemente, el concepto de diseminación a través de los espacios alveolares (STAS, por sus siglas en inglés). Estos conceptos no eran conocidos cuando se diseñaron los ensayos y probablemente darán lugar a análisis secundarios en el futuro. Ya no se trata únicamente del tamaño tumoral y su localización. Aunque el sistema TNM sigue siendo el estándar de oro para la estadificación anatómica, los factores imagenológicos, histológicos y moleculares están ganando cada vez más relevancia. Desconozco hasta qué punto estas variables han sido parametrizadas en los ensayos clínicos cuyos resultados aguardamos.
Esto me lleva a una reflexión más amplia: ¿es el plazo de ejecución de un ensayo clínico compatible con la velocidad a la que avanzamos en el conocimiento de las enfermedades? ¿Qué esperamos de los ensayos clínicos en el futuro?
Quiero enfatizar que reconozco a los ensayos clínicos prospectivos como la mejor evidencia clínica disponible. Sin embargo, considero que los largos tiempos de ejecución son una debilidad cada vez más evidente. Imagino un futuro (no tan lejano) en el que podamos registrar todos los datos de salud de un paciente mediante historias clínicas electrónicas o incluso dispositivos wearables que almacenen información en tiempo real. Esto nos permitiría contar con registros actualizados continuamente, cuyos datos podrían ser analizados de manera ágil. Si bien estos sistemas no reemplazarían a los ensayos clínicos, en ciertos casos podrían proporcionar reportes valiosos. Tal vez, en esas circunstancias, no sería necesario esperar 15 años para obtener los resultados de un estudio clínico y, en el proceso, podríamos ofrecer opciones más seguras y personalizadas a nuestros pacientes.