En el año 2000, Kohn y colaboradores publican el libro To Err is Human: Building a Safer Health System. En esta publicación por primera vez hace referencia de manera explícita a los errores médicos y falta de seguridad del sistema de salud en Estados Unidos. No solo describen de manera crítica la situación actual en lo que se refiere a la cantidad de errores médicos reportados y el impacto que estos ocasionan sobre la salud de los pacientes afectados, sino también las consecuencias económicas que los errores médicos ocasionan.
Un estudio realizado en New York reporta que al menos el 3.7% de los pacientes hospitalizados presentan efectos adversos relacionados con el tratamiento y otro realizado conjuntamente en Utah y Colorado los errores médicos ocurrieron en el 2.9% de los casos hospitalizados. Estos efectos adversos llevaban al fallecimiento del paciente en el 13.3% y en el 6.6% de los casos en el estudio realizado en New York y en Utah-Colorado, respectivamente. Imaginemos estos datos extrapolados a poblaciones de mayor tamaño y tendremos una idea de la problemática que representan los errores médicos.
Los errores médicos, eventos reportables y centinela
Un concepto relacionado al de los errores médicos es del los eventos reportables serios (serious reportable events). Se trata de eventos que nunca deberían ocurrir en un hospital y que cuando ocurren terminan en la muerte o en una discapacidad severa para el paciente (se los como también como never events). El National Quality Forum (NQF) es una organización cuyo fin es mejorar la calidad de atención médica en Estados Unidos y mantiene una lista actualizada de los eventos reportables serios. Algunos de los eventos serios reportables son:
- Realizar una cirugía en una parte del cuerpo equivocada
- Realizar una cirugía al paciente equivocado
- Realizar a un paciente una cirugía equivocada
- Dejar un cuerpo extraño en un paciente durante una cirugía
- Muerte intraoperatoria o en el postoperatorio inmediato de un paciente con clase 1 de la Asociación Americana de Anestesiología
La Joint Commission define otro concepto que es el de eventos centinela. Los eventos centinela son la ocurrencia de hechos que llevan a la muerte o discapacidad física o psíquica seria del paciente. Algo similar a lo que el NQF define como eventos que nunca deben ocurrir. Por este motivo entiende que la ocurrencia de un evento de este tipo debe llevar a la investigación formal de lo ocurrido, al análisishasta la raíz del proceso que llevó a la ocurrencia de este hecho y a modificar estos procesos para que el hecho no vuelva a ocurrir.
Considero que el primer paso para disminuir la incidencia de errores médicos es reconocer que existen, y que lamentablemente ocurren con mayor frecuencia que la que nosotros pensamos. Los errores médicos no les ocurren solamente a nuestros colegas: los podemos ocasionar cualquiera de nosotros. No es propio de nuestra cultura reconocer los errores y cuando se reconocen, lo primero que se busca es al culpable. Esta no ha demostrado ser la forma de proceder. Más adelante hablaremos de cómo prevenir los errores y cómo se ha logrado disminuir su incidencia. Ninguna de las recetas incluye la autosuficiencia o identificar culpables. Generalmente las personas no son las culpables, si no los procesos que realizan las personas. Por esto no se trata de cambiar personas, si no de cambiar procesos.