La neumonectomía esté en el top 10 de las cirugías más grandes que puede realizársele a un paciente. Técnicamente, la neumonectomía, puede ser más sencilla que una lobectomía, pero el impacto que genera en el paciente no es menor. Uno de los cirujanos que me enseñó a mi decía que la neumonectomía es una “mala enfermedad”. Sus complicaciones post-operatorias pueden ser muy importantes, como la injuria del pulmón residual o la fístula broncopleural. No sólo son complicaciones muy mórbidas, sino también complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente. La base de datos del STS reporta un índice de mortalidad del 5.6% y complicaciones en el 30.4% de los pacientes. Entre los factores de riesgo que predisponen del manera independiente a tener complicaciones post-operatorias, el uso preoperatorio de quimio-radioterapia aparece como significativo.
El trial RTOG 0412 randomizó a pacientes con enfermedad en estadío IIIa a recibir quimio-radioterapia, seguida de cirugía vs. quimio-radioterapia definitiva sin cirugía. La sobrevida media de enfermedad fue mayor cuando se utilizó la cirugía, así como la sobrevida a 5 años (24,4 vs. 11,1%). Sin embargo, cuando se estudió la mortalidad según el tipo de resección, se encontró que la mortalidad post neumonectomía era del 17,6 vs 1,1% en aquellos pacientes con lobectomías. Vean la curva de sobrevida.
Este es uno de los estudios que desalienta la realización de neumonectomía post radioterapia, por la alta mortalidad que se observó y claramente hay que pensar en usar radioterapia definitiva en estos pacientes. Ahora, hay veces que de manera prequirúrgica no se puede estar seguro que no va a necesitarse una neumonectomía y debe estarse preparado para realizarla. No creo que la neumonectomía esté contraindicada luego de haber realizado radioterapia, pero si creo que deben extremarse los cuidados para evitar las complicaciones. Me parece importante minimizar el aporte de líquidos durante y luego de la cirugía, evitar las tranfusiones, minimizar el tiempo quirúrgico, no disecar de manera excesiva el muñón bronquial, dejarlo lo más corto posible y cubrirlo con un colgajo muscular.
En nuestra experiencia con el uso de un colgajo de serrato, no hemos tenido ningún paciente con fístula broncopleural post radioterapia. Se debe tener especial cuidado en paciente mayores de 65 años, con múltiples morbilidades y en especial un FEV1 menor al 60%. En estos casos, tal vez ni recomendaría realizar una cirugía si las chances de hacer una neumonectomía son elevadas. Como ven, no es un único factor a tener en cuenta y es importante que estas cuestiones sean discutidas por todos los especialistas en oncología torácica antes de indicar la cirugía.
¿Cuál es tu opinión acerca de la neumonectomía post-radioterapia?