Con cierta frecuencia nos vemos en la necesidad de realizar alguna maniobra quirúrgica para reducir el espacio pleural luego de haber hecho una resección pulmonar. Yo no veo como un problema en sí mismo la persistencia de un neumotórax residual, pero sí pasa a ser un problema cuando hay una fuga aérea: la falta de aposición de ambas superficies pleurales retarda el cierre de la fuga aérea. Por este motivo es importante evitar la persistencia de estos espacios residuales.
El ejemplo clásico es la bilobectomía: si se trata de una superior y media nos queda un importante espacio sin llenar en el ápice pleural, mientras que cuando la bilobectomía es inferior y media, el espacio es basal. En la cirugía de reducción de volumen también ocurre algo parecido, al remover el vértice pulmonar persiste un espacio apical que resulta contraproducente en lo que a cierre de fugas aéreas se refiere. En la cirugía de reducción de volumen en particular, esto se minimiza seccionando el ligamento pulmonar.
Por esto es importante conocer y saber realizar maniobras quirúrgicas para reducir el espacio residual post resección pulmonar. Mis preferidas son:
El tent pleural: es una opción excelente para tratar espacios residuales superiores. Consiste en descolgar la pleural parietal y dejarla caer sobre el pulmón. Se comienza por el borde de la toracotomía, se buscar el borde libre de la pleura parietal y un poco con electro y un poco con maniobras romas se va disecando de la fascia endotorácica. Es importante no hacerle ningún orificio durante la disección, porque se encoje y deja de cumplir su propósito. Los tubos pleurales van en el espacio pleural y nunca entre la pleura parietal y la fascia endotorácica. Parece una obviedad, pero más de una vez uno puede verse tentado a dejarlos fuera del tent.
Inducción de paresia frénica: para espacios inferiores es útil traumatizar con una pinza al nervio frénico. Esto le produce una paresia que eleva el diafragma y achica el espacio residual inferior. Es una alternativa al neumoperitoneo. Otra alternativa es infiltrar la grasa que se encuentra alrededor del frénico con bupivacaína, pero a mí me ha resultado más útil atrapar al nervio con una pinza.
Uso de colgajos musculares: en casos más extremos, especialmente ante la presencia de un espacio pleural infectado, el uso de colgajos musculares puede ser útil. La opciones en esto punto son muchísimas, tenemos al serrato, al dorsal ancho, al pectoral y otros tanto. Podríamos hablar un buen rato sobre el uso de colgajos.
Estos son los recursos que a mi me han sido de mayor utilidad y los que utilizo con mayor frecuencia ¿Qué recurso utilizan ustedes para tratar los espacios residuales?