Al enfrentarnos con un paciente que trae una tomografía computada con un nódulo pulmonar, la primera pregunta que nos deberíamos hacer es: ¿es maligno? Las guías de cáncer de pulmón del ACCP del año 2013 tienen un capítulo dedicado a este tema: cómo determinar cuándo un nódulo pulmonar es cáncer. Una de las recomendaciones de las guías es calcular la probabilidad pretest de malignidad del nódulo pulmonar, utilizando el criterio clínico y/o un modelo cuantitativo validado.
El criterio clínico es poco certero, variable y puede experimentar muchos sesgos. Supongamos que hemos operado en las ultimas semanas, varios pacientes con nódulos pulmonares que resultaron ser cáncer de pulmón. Es muy probable que si vemos un paciente con un nódulo pulmonar, estimemos una probabilidad de malignidad mayor a la que realmente tiene. Por el contrario, supongamos que operamos varios pacientes y experimentamos un número mayor de complicaciones postoperatorias que las que solemos tener. Es probable que desestimemos el verdadero riesgo de malignidad. Este efecto se llama priming y todos estamos expuestos al mismo. El priming es el efecto implícito que ejerce nuestra memoria sobre nuestras conductas y es un sesgo que el cerebro humano experimenta de manera constante.
Similar es el mayor peso específico que le damos a nuestras experiencias recientes comparativamente con la ponderación que tienen nuestras experiencias más lejanas. Los casos que vimos más recientemente serán los que tengamos más presentes y consideremos, al momento de brindar una recomendación a nuestros pacientes.
Por estos motivos y muchos otros (para el que esté interesado en el tema de cómo los hombres tomamos decisiones, es muy recomendable el libro de Daniel Kahneman, Thinking, fast and slow), cada vez que sea posible reemplazar nuestro criterio clínico por una fórmula matemática, esto último es lo que yo haría. El libro de Paul Meehl, Clinical Versus Statistical Prediction, aborda extensamente este tema.
Afortunadamente en el caso del nódulo pulmonar existen fórmulas que predicen el riesgo de malignidad de un nódulo. El problema de estas fórmulas es que cualquier paciente que tiene un riesgo de malignidad de entre 5-65% es considerado intermedio y motiva la realización de estudios diagnósticos adicionales para caracterizarlo. Actualmente se recomienda el PET (en nódulos pulmonares mayores a 8 mm), pero pocos años atrás, la recomendación era realizar un test diagnóstico invasivo para obtener tejido de la lesión.
Nódulo pulmonar y probabilidad de malignidad: uso de fórmulas
La fórmula que yo utilizo es la del modelo de la Clínica Mayo. Esta es una fórmula validada en la que se introduce la edad del paciente, tamaño del nódulo, su localización, características del nódulo, antecedentes de tabaquismo y de cáncer, y se obtiene una probabilidad de malignidad. Aquel nódulo pulmonar de menos de 5% de probabilidad de malignidad podría controlarse; el que tiene más del 65% de probabilidad de malignidad debería tratarse como si fuese un nódulo pulmonar maligno; finalmente entre 5 y 65% quedan la mayoría de los pacientes: aquellos con riesgo intermedio. El PET, la punción guiada por TC, la broncofibroscopía o la cirugía son opciones de diagnóstico en este últimos grupo de pacientes.
Esta fórmula no es perfecta, pero es reproducible y objetiva. No está influenciada por los sesgos que tiene nuestro pensamiento al momento de tomar decisiones. Es común que los médicos creamos que nuestro criterio clínico es mejor que el de los demás y que podremos objetivar mejor las situaciones que con el uso de una fórmula. Esto es casi siempre (aunque no siempre) equivocado y se llama autosuficiencia u overconfidence, otro sesgo más que experimentamos a la hora de tomar decisiones.
Es un buen ejercicio pensar para nosotros mismos el riesgo de malignidad que puede tener un nódulo pulmonar y luego calcularlo con una fórmula. Creanme que se asombrarán con los resultados.