QALY es la sigla en inglés de Quality-Adjusted Life-Years o años de vida ajustados por calidad. ¿De qué se trata esto? Con el concepto de QALY se intentan combinar lo conceptos de calidad de vida y sobrevida. En la actualidad, la medicina ha incorporado y aceptado como eficaces, tratamientos que son muy costosos. Por ejemplo en los últimos 5 años se han aprobado más de 70 nuevos tratamientos para el cáncer; otro dato: la facturación por el uso de medicaciones oncológicas a nivel mundial ha aumentado de U$S 90 billones en 2011 a U$S 107 billones en 2015. Si bien en muchos casos estos tratamientos han demostrado prolongar la vida, el cuestionamiento muchas veces es de cuánta calidad tiene esa vida que se prolonga. Por esto, con el concepto de QALY se evalúan dos cosas: (1) si existe un beneficio en sobrevida y (2) qué calidad tiene esa sobrevida.
Para esto se usa una fórmula en la que se pondera la cantidad de años vividos por la calidad de esos años. El número 1 representa un estado de salud perfecta, mientras que el 0 representa la muerte. Hay herramientas específicas para medir la calidad de vida y obtener puntajes que van del 0 al 1; una de ellas es la que se conoce como EQ-5D. El EQ-5D es un cuestionario que se administra al/los individuo/s de los que uno desea conocer su calidad de vida. Se evalúan diferentes dimensiones: la movilidad, el cuidado personal, las actividades diarias, el dolor o malestar y la ansiedad o depresión. Con esto se obtiene un score que va de 0 a 1 (puede haber valores negativos en estados considerados peor que la muerte). De esta manera el cálculo de QALY es el siguiente:
QALY = (Años vividos) * (Calidad de vida)
Veamos un ejemplo: una nueva intervención en cáncer de pulmón, llamémosla A, ha demostrado prolongar la vida en 1.2 años con una calidad de vida calculada por EQ-5D de 0.8. Esta intervención ofrecería 0.96 QALYs (QALY = 1.2 * 0.8). Supongamos que este tratamiento cuesta $50,000. En cambio, el tratamiento actual, digamos se llama B, demostró aumentar la vida en 1.3 años con una calidad de vida de 0.7; esta intervención ofrece 0.91 QALYs (QALY = 1.3 * 0.7) y también cuesta $50,000. ¿Cuál intervención deberíamos favorecer? Según esta teoría deberíamos favorcer la intervención A, ya que por el mismo costo ofrece 0.05 más QALYs.
Si tuviésemos una sobrevida más larga y varias mediciones de calidad de vida, lo que deberíamos hacer es sumar la cantidad de años vividos con cada QALY. Supongamos que un tratamiento para la fibrosis pulmonar ofrece una sobre vida de 6 años con los siguientes valores de calidad de vida medidos por EQ-5D durante estos 6 años:
Año 1 de tratamiento ED-5Q 0.8
Año 2 de tratamiento ED-5Q 0.8
Año 3 de tratamiento ED-5Q 0.7
Año 4 de tratamiento ED-5Q 0.6
Año 5 de tratamiento ED-5Q 0.6
Año 6 de tratamiento ED-5Q 0.5
En este caso, para calcular los QALYs tendríamos que hacer:
QALY = (2 * 0.8) + (1 * 0.7) + (2 * 0.6) + (1 * 0.5) = 4 QALYs
Esta intervención para tratar la fibrosis pulmonar ofrece 4 QALYs.
En Inglaterra existe el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), que provee guías y sugerencias para mejorar la salud pública en ese país. Es una órgano operativamente no gubernamental, pero está esponsoreado por el Ministerio de Salud. El NICE considera que para obtener un QALY extra podría pagarse entre £ 20,000-30,000. Para calcular este valor se hace un cálculo llamado incremental cost-effectiveness ratio o ICER, qué básicamente lo que hace es restar el costo de una nueva intervención con el costo de la intervención existente y dividirlo por la diferencia de QALYs obtenidos con cada una de ellas. Un buen y claro artículo con respecto a esto puede encontrarse aquí.
Si bien pueda parecer impropio ponerle número y usar las matemáticas en asuntos como la cantidad de años vividos o la calidad de esos años, lo cierto es que los recursos económicos que existen para tratar las enfermedades son limitados. El objetivo de este tipo de análisis de economía de la salud, es conocer qué intervenciones son las que más le sirven a los pacientes, no sólo en términos de prolongar la vida, sino también teniendo en cuenta la calidad de vida. De esta manera se privilegian las intervenciones que ofrezcan mayor cantidad de QALYs con el objetivo de que estas acciones sean lo más costo efectivas posibles.
Son muchas las críticas que pueden hacerse a este tipo de análisis de costo efectividad, como por ejemplo quién será el encargado de definir qué políticas deben privilegiarse o cuánto debería costar un QALY. Este análisis ofrece una perspectiva macro, que está lejos de la realidad individual de cada paciente; en definitiva, cada paceinte con su médico serán los que determinen qué tratamiento iniciar, en base a las particularidades del paciente y porqué no, de las posibilidades de financiar cada una de las intervenciones propuestas. Los análisis macro pueden perder un poco de vista las particularidades de cada caso y eso podría ser inconveniente. Sin embargo, como ya dijimos, los recursos son finitos y se debe buscar alguna manera de gestionarlos. Posiblemente, el concepto de QALYs tenga muchas limitaciones, pero lo cierto es que en la actualidad es muy tenido en cuenta para tomar decisiones en salud. Les dejo a modo de ejemplo tres artículos del Journal of Thoracic Oncology en que se realiza una análisis de costo efectividad en cáncer de pulmon, de los años 2011, 2013 y 2016. Estemos o no de acuerdo, no deberíamos desconocer esta perspectiva.