Tratamiento del cáncer de pulmón con cirugía
¿Cuál es la correcta cirugía para el tratamiento del cáncer de pulmón? La pregunta no parece muy difícil de contestar. En innumerables reuniones científicas, decimos que la correcta cirugía para el tratamiento del cáncer de pulmón es la lobectomía con muestreo o disección ganglionar. Sin embargo, son muchas las veces que vemos pacientes que tienen una lobectomía por un cáncer de pulmón, pero no tienen biopsiado ni un ganglio linfático. Esto ocurre más veces de las que nos gustaría ver. Aún sabiendo que un paciente Nx conlleva un factor pronóstico adverso.
El National Comprehensive Cancer Network (NCCN) es una organización sin fines de lucro que agrupa varias organizaciones de salud referentes en el tratamiento del cáncer. El NCCN publica guías sobre las mejores prácticas para el tratamiento de diferentes neoplasias. Osarogiagbon y colegas han publicado este mes en el ATS, un artículo en el que investigan qué tan frecuentemente se adhieren a estas mejores prácticas.
Las recomendaciones son la realización de una (1) resección anatómica, (2) obtener márgenes libres de neoplasia, (3) el examen de ganglios intrapulmonares e hiliares y (4) el estudio de al menos tres estaciones ganglionares mediastinales. La cohorte estudiada incluyó 2,429 pacientes operados entre el 2004 y el 2013. Sólo en el 17% se cumplieron las cuatro recomendaciones de la NCCN. Cuando se compara por etapas, se ve que en los primeros cuatro años, la adherencia fue de sólo el 4.5%, llegando al casi 25% en la segunda etapa de estudio. Las variables de menos adherencia, fueron las relacionadas al muestreo ganglionar.
Si bien estos resultados reflejan lo que ocurre en un lugar geográfico en particular, es de suponer que estos hallazgos se repiten en muchas otras partes del mundo. A pesar de que el cáncer de pulmón es el tumor que más muertes ocasiona, es aún enorme la disparidad que existe en torno a su tratamiento. Si partimos de la base que conocemos cuáles son las mejores prácticas, ¿porqué no se realizan? ¿Es falta de entrenamiento o qué es lo que ocurre?
Yo considero en que hay ocasiones en las que no se puede realizar el tratamiento ideal. Hay veces que tenemos pacientes muy marginales que apenas tolerarían una resección segmentaria. Es comprensible que hagamos en estas situaciones un tratamiento que no sea el óptimo. Pero lamentablemente, estos tratamientos inadecuados ocurren en pacientes que sí pueden recibir el tratamiento que necesitan. Esto no es aceptable. Estamos hablando del cáncer que más muertes ocasiona. No se trata de una enfermedad rara que no podemos ponernos de acuerdo en cómo tratar.
Después de décadas han aparecido nuevas drogas que demostraron que se puede alterar la historia natural de la enfermedad. La cirugía lleva décadas de mostrada efectividad. El Lung Cancer Study Group publicó su ensayo en los años ’90. Después de todos estos años, ¿no podemos hacer lo que hay que hacer cuando operamos a nuestros pacientes?
Después nos preguntamos porqué las nuevas tecnologías avanzan sobre la cirugía y hasta muchas veces cuestionan sus resultados. ¿Por qué será? El estudio de Osarogiagbon nos ofrece algunas respuestas.