Es relativamente común para los cirujanos torácicos encontrarnos con pacientes que nos consultan por tumores de mediastino. El mediastino se suele dividir en tres compartimentos: el anterior, el medio y el posterior. Cada uno de estos compartimentos tiene patologías propias de las que no nos ocuparemos aquí. En la revista CHEST se publicó hace varios años una revisión en dos partes: parte 1 y parte 2. Si bien es una publicación del año 1997, explica en detalle las patologías que se pueden encontrar en cada localización. Veremos aquí cuál es la estrategia genérica de diagnóstico y tratamiento de estos tumores.

Tumores de mediastino anterior

Entre los tumores de mediastino anterior existen patologías benignas, enfermedades malignas, entidades de buen pronóstico y otras de mal pronóstico. Algunos tumores de mediastino anterior son tumores de tratamiento quirúrgico, mientras que otros no lo son. Los tumores de mediastino anterior representan un grupo de enfermedades muy heterogéneo, por lo que es importante tener claro cuál es la mejor estrategia diagnóstica en cada uno de los casos.

Por lo que me ha tocado ver, la mayor parte de los tumores de mediastino anterior son encontrados de manera incidental. En mi opinión, lo más importante cuando nos encontramos frente a un paciente con un tumor de mediastino anterior es evaluar sus características y sobre todo su resecabilidad por tomografía computada.

En la figura 1 vemos un tumor de mediastino anterior redondeado, en contacto y con límite de separación de la aorta ascendente, que no tiene características invasivas. Por la localización y características podría tratarse de un timoma. Debido a estas características, la mejor medida inicial de diagnóstico y a la vez tratamiento es la resección completa del tumor con la grasa tímica en la que se lo encontrará inmerso. Podremos después discutir cuál es el tipo de abordaje ideal, VATS o esternotomía. No considero que un paciente con un tumor de mediastino anterior de estas características necesite punción alguna. La resección será diagnóstica y muy probablemente ofrezca tratamiento definitivo. En este caso hicimos la resección por esternotomía y la anatomía patológica mostró un timoma de tipo A resecado de manera completa. El pronóstico es excelente y el paciente sólo requerirá vigilancia oncológica con TC de tórax.

Podremos preguntar qué hubiera pasado si se hubiese tratado de un linfoma. Ciertamente el linfoma es una posibilidad diagnóstica, pero rara vez se presenta como un tumor localizado no invasivo. Por lo general, son tumores infiltrativos que afectan estructuras vitales y no se presentan con características tomográficas de resecabilidad. Una biopsia podría diferenciar un timoma de un linfoma, aunque la celularidad es muy similar en ambos tumores y se requiere la realización de técnicas de inmunohistoquímica para diferenciarlos. Para estas pruebas podrán hacer falta fragmentos de tejido que se obtienen con un aguja gruesa. Existe el riesgo teórico en los timomas de sembrar con células neoplásicas el trayecto de la aguja al atravesar la cápsula del tumor, especialmente si se requiere del uso de una aguja gruesa. Por esto, es mi preferencia en un caso como este, realizar la resección directamente.

En la figura 2, en cambio, vemos un tumor de características invasivas, que comprime las estructuras mediastinales, parece invadir la vena cava y en la radiografía de tórax mostraba el hemidiafragma derecho elevado, sugestivo de invasión del nervio frénico. En este tipo de casos es donde la punción biospia obteniendo un core de tejido o incluso una cirugía diagnóstica, serán necesarias. Podría tratarse de un timoma invasivo (tipo B3 o C) o un linfoma. En el primer caso debería realizarse un tratamiento de inducción antes de intentar una resección, mientras que el segundo caso realizará tratamiento médico. Este caso se resolvió con una mediastinotomía anterior derecha para diagnóstico y la biopsia mostró un linfoma de bajo grado.

Estos ejemplos muestran dos casos con presentaciones imagenológicas totalmente opuestas: el primer caso se trata de una lesión resecable que va directo a cirugía; el segundo caso, al no ser un tumor resecable, se le indica una biopsia quirúrgica. En el medio de estas dos presentaciones tenemos todos los casos que son discutidos en cuánto a cuál es la mejor estrategia: resección vs. biopsia. Mi conducta es resecar todos aquellos tumores de mediastino que pienso que son resecables por imágenes sin ningún tipo de biopsia previa. La utilidad de las biopsias o punciones está justamente en los tumores que pienso que no serán resecables y necesitamos saber de qué se trata para adecuar el tratamiento.

Otra entidad que se presenta en el mediastino anterior son los teratomas, que en su mayoría son tumores benignos.

En la figura 3 se muestra cómo por TC se ve tejido adiposo dentro del tumor de mediastino, lo que lo hace sospechoso de teraroma.

Tumores de mediastino medio

En el mediastino medio el principal elemento que encontramos son los ganglios linfáticos, por lo que el tumor más frecuente que encontraremos en esta localización es el linfoma. Además de los linfomas en el mediastino medio encontramos a los quistes broncogénicos, de duplicación esofágica y pericárdio-celómicos. Los quistes broncogénicos se presentan en la región paratraqueal derecha o subcarinal, como si fuese una adenopatía de grupo 4R o 7, pero de contenido líquido.

En la figura 4 vemos un conglomerado adenomegálico en la región paratraqueal derecha. Este caso se diagnosticó con una mediastinoscopía, que junto con la videotoracocopía son los abordajes más útiles para el diagnóstico de los tumores del mediastino medio.

Tumores de mediastino posterior

En el compartimiento posterior los tumores más frecuentes son los neurogénicos. Son tumores fibrosos que se originan en las raíces nerviosas de los nervios intercostales o en los nervios del sistema simpático.

En esta localización los tumores se intentan resecar por videotoracoscopía en su casi totalidad. Usualmente son benignos y la resección es curativa en la mayor parte de los casos.

A modo de resumen:

1- En el mediastino anterior la clave es evaluar por imágenes la resecabilidad del tumor: si es resecable se intenta la resección, si no lo es, se debe buscar diagnóstico con punción percutánea, VATS o incluso cirugía abierta en algunso casos.

2- La mayor parte de los tumores de mediastino medio son adenopatías. Deben diferenciarse de los tumores quísticos. Las adenopatías se biopsian; los tumores quísticos podrán resecarse, preferentemente por VATS.

3-En el mediastino posterior encontramos los tumores neurogénicos, que una vez descubiertos se recomienda la resección, también preferentemente por VATS.

¿Cuál es su estrategia diagnóstica en estos pacientes?