Encontrar tumores sincrónicos en lóbulos pulmonares contra-laterales se ha vuelto cada vez más frecuente con el creciente uso de la TC. En el caso del cáncer de pulmón, la pregunta que nos tenemos que hacer cuando encontramos tumores sincrónicos contra-laterales es: ¿se trata de dos tumores primarios o de un primario con una metástasis contralateral, es decir un estadío M1a? El tratamiento que se le ofrecerá al paciente varía de acuerdo a cuál es la respuesta que consideramos correcta.
Tumores sincrónicos ¿cuál es la estrategia correcta de tratamiento?
Lamentablemente, no creo que haya una única respuesta correcta al enfrentarnos con tumores sincrónicos pulmonares y habrá que evaluar cada caso en particular.
Si pudiésemos confirmar que cada uno de los nódulos tiene histología diferente, podríamos decir con certeza que se trata de tumores sincrónicos primarios. Sin embargo, esta no es la situación más frecuente.
En mi opinión, hay que presuponer que se trata de dos tumores primarios e ir buscando evidencias que sustenten esta hipótesis. Lo que busco con esta forma de pensar es no negarle al paciente la oportunidad de recibir un tratamiento quirúrgico curativo.
Para esto, en todos los casos debemos realizar un PET-TC y descartar enfermedad sistémica y ganglionar (hiliar y/o mediastinal). Una resonancia de cerebro también es útil y con este estudio buscamos descartar enfermedad en el sistema nervioso. Si todo esto es negativo y la única evidencia de enfermedad está en los tumores sincrónicos, el siguiente paso podría ser la mediastinoscopía. Si la mediastinoscopía es también negativa, podríamos avanzar con la cirugía pulmonar. Podremos tener que realizar dos lobectomías o una lobectomía y una resección menor. Esto lo adaptamos al tamaño de los nódulos, su ubicación y a la tolerancia funcional del paciente. Es conveniente realizar las cirugías en días diferentes, que podrían incluso ser durante la misma internación.
Diferente es cuando en el PET-TC encontramos alguna evidencia de enfermedad sistémica o ganglionar. En estos casos es mucho más cuestionado avanzar con las resecciones pulmonares. En el caso de enfermedad sistémica habrá que ver qué tan categórico es el PET-TC confirmando el hallazgo y realizar diagnóstico de carcinoma con una punción de la metástasis o del tumor primario. En el caso de un PET-TC positivo para enfermedad ganglionar, ya sea N1 o N2, corresponderá realizar una mediastinoscopía. La enfermedad N1 clínica es un indicio de enfermedad mediastinal oculta, por lo que estaría indicada la mediastinoscopía si aún quisiésemos seguir adelante con las resecciones pulmonares. En el caso de enfermedad N2 confirmada con histología, no parecería conveniente avanzar con una resección pulmonar y el tratamiento ya no incluirá a la cirugía.
En resumen, ante un paciente con tumores sincrónicos pulmonares contralaterales, mi idea es que a priori se trata de dos tumores primarios. El siguiente paso es realizar una estadificación minuciosa, utilizando el PET-TC, la resonancia de cerebro y la mediastinoscopía. Si con estos métodos descartamos enfermedad sistémica y ganglionar, mi recomendación es seguir adelante con la cirugía, considerando que estamos ante dos tumores primarios y no un estadío M1a. ¿Podemos estar seguros de que son dos primarios? Lamentablemente no, si se trata de dos adenocarcinomas o dos carcinomas escamosos. Recientemente, el grupo de la Clínica Mayo publicó en el JCO su experiencia con el uso de secuenciación de nueva generación para encontrar diferencias genómicas en tumores sincrónicos pulmonares. Aún estas técnicas no son de uso habitual, aunque en un futuro no muy lejano podrían ser de mucha utilidad para diferenciar dos tumores sincrónicos primarios, de un paciente con enfermedad M1a. Re-arreglos genéticos similares en dos muestras de tumores sincrónicos, nos orientan a pensar en un mismo origen y por lo tanto a enfermedad metastásica (M1a).
Es muy controvertido cómo proceder con pacientes que se presentan con tumores sincrónicos pulmonares y cómo decía al principio, no creo que haya una única respuesta correcta. ¿Qué estrategia utilizan ustedes?