No creo equivocarme si digo que una de las complicaciones postoperatorias más temidas de la cirugía torácica es la fístula broncopleural. Y es aquí donde se debe hacer la primera salvedad: no toda fuga aérea es una fístula broncopleural. Con gran facilidad se dice que una un paciente que presenta una fuga aérea tiene una fistula broncopleural y esto no es así. Para que exista una fístula broncopleural debe haberse hecho una cirugía que haya seccionado un bronquio: neumomectomía, lobectomía o segmentectomía. Un paciente al que se le realizó una resección en cuña, jamás podría tener una fístula broncopleural. Podrá tener una fuga alveolar, pero nunca una fístula broncopleural. Las fugas alveolares son muy frecuentes luego de la cirugía pulmonar y la mayor parte de las veces sólo requieren mantener el drenaje y esperar.
En cambio, la fístula broncopleural, es una complicación grave, que requiere casi siempre de una reoperación para ser reparada. Veamos cuáles son los factores de riesgo para que ocurra una fístula broncopleural:
- Largo del munón bronquial: cada vez que hacemos una lobectomía, y más aún una neumonectomía, el muñón bronquial debe ser lo más corto posible. El muñón bronquial largo puede ser un sitio donde se acumulen secreciones y esto predisponer a la fístula broncopleural.
- Radioterapia preoperatoria: la radioterapia afecta la vascularización de los tejidos y predispondría a una fístula broncopleural. En estos casos se trata de cubrir el muñón con algún tejido vascularizado, por ejemplo un colgajo muscular de serrato.
- Infecciones: el realizar resecciones pulmonares en un pulmón infectado (especialmente hongos o tuberculosis) también predispone a la fístula broncopleural. Al igual que en el caso de la radiación, se puede disminuir su incidencia con el uso de un músculo para cubrir el muñón.
- Tumor residual en el muñón: cortar el muñón a través de tejido tumoral, también es causa de fístula broncopleural. En estos casos, lo mejor es evitar su ocurrencia con una adecuada planificación preoperatoria.
- Neumonectomía: la neumonectomía, en particular la derecha, también tiene un riesgo aumentado de fístula broncopleural en comparación con la lobectomía.
- Excesiva disección alrededor del muñón bronquial: la devascularización del tejido peribronquial también se ha mencionado como causa de fístula broncopleural.
¿Cómo se diagnostica una fístula broncopleural?
El diagnóstico de fístula broncopleural se hace con una broncofibroscopía que muestre que el muñón bronquial está abierto. Por esto, la fístula bronquial debe de sospecharse y así indicar la broncofibroscopía. En el caso de una neumonectomía, la sospecha se dará cuando veamos una caída en el nivel líquido en el espacio postneumonectomía y más aún si el paciente presenta hemoptisis. Después de una lobectomía, nos debe llamar la atención una fuga aérea continua (inspiratoria y espiratoria), que no cede y el cambio de características en el líquido de drenaje a turbio o purulento. En el siguiente video se muestran estos hallazgos.
¿Siempre que hay una fístula broncopleural habrá un empiema?
Si; el bronquio abierto es fuente de secreciones que contaminan el espacio pleural y por lo tanto producen un empiema. Por el contrario, no siempre que hay un empiema hay una fístula broncopleural, aunque siempre deberá descartarse.
Diagnosticada la fístula broncopleural, ¿cómo se trata?
La reoperación se impone en casi todos los casos. La cirugía consiste en la retoracotomía y como primera medida, la toilette y decorticación del espacio pleural. Es habitual encontrar un espacio pleural con fibrina y un pulmón atrapado.
Una vez identificado y aislado el sitio del munón que está abierto, corresponde cerrar el mismo. Yo prefiero el uso de puntos separados de Prolene. En las siguientes fotografías podemos ver un paso a paso de la cirugía de reparación de una fístula broncopleural luego de una lobectomía.
Una vez realizado el cierre del bronquio con puntos separados, prepararemos un colgajo muscular para ofrecer vascularización adicional al muñón y facilitar la cicatrización. Además, el músculo servirá para ocupar espacio y evitar las colecciones residuales en un espacio contaminado. Por esto el músculo serrato es tan útil: no sólo ofrece vascularización, sino que también es un músculo voluminoso que ocupará gran parte del espacio. No creo que un músculo intercostal sirva con este propósito y yo evitaría su uso en casi todos los casos.
Una diferencia importante se da entre la fístula broncopleural que ocurre luego de una neumonectomía y la que ocurre después de una lobectomía. En el primer caso, será preferible realizar un procedimiento de Clagett. En cambio, si hay pulmón sano en el espacio pleural, podremos cerrar la toracotomía y dejar unos drenajes.
Cumpliendo con estos pasos, se podrán tratar la inmensa mayoría de fístulas broncopleurales. Afortunadamente, no es una complicación frecuente, ocurre en menos del 2% de las lobectomías, aunque puede ocurrir en casi el 4% de las neumonectomías, particularmente si es derecha.
En conclusión, la fístula broncopleural es una complicación grave, que implica la realización de una importante cirugía para resolverse. Lo fundamental es identificar los factores de riesgo y, como en muchas otras situaciones, prevenir su ocurrencia cada vez que sea posible.